|
霍城县医疗保障局免于处罚事项清单
|
|
序号
|
违法事项
|
法律依据
|
不予处罚情形
|
行政裁量权基准
|
|
1
|
医疗保障经办机构、定点医药机构等医疗保险服务机构，通过违法违规方式骗取医疗保障基金支出
|
【法律】《中华人民共和国社会保险法》（2018年12月修改）
第八十七条：社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者以其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月中华人民共和国国务院令第735号）
第三十七条：医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月中华人民共和国国务院令第735号）
第四十条：定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：
（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
（三）虚构医药服务项目；
（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。
定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。
|
（一）未满十四周岁的未成年人实施违法行为的。
（二）精神病人、智力残疾人在不能辨认或者控制自己行为时实施违法行为的。
（三）违法事实不清，证据不足的。
（四）违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的。
（五）当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定的，从其规定。
（六）违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。前款规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或继续状态的，从行为终了之日起计算。
（七）法律、法规、规章规定其他依法不予处罚的情形。
|
新疆维吾尔自治区 新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准。
|
|
2
|
定点医药机构违法使用医疗保障基金造成基金损失行为
|
【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月中华人民共和国国务院令第735号）
第三十九条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：
（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；
（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；
（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；
（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；
（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；
（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。
|
（一）未满十四周岁的未成年人实施违法行为的。
（二）精神病人、智力残疾人在不能辨认或者控制自己行为时实施违法行为的。
（三）违法事实不清，证据不足的。
（四）违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的。
（五）当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定的，从其规定。
（六）违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。
前期规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或继续状态的，从行为终了之日起计算。
（七）初次违法且危害后果轻微并及时改正，未影响资料、数据和信息的真实、准确、完整的可以不予处罚。
（八）法律、法规、规章规定其他依法不予处罚的情形。
|
新疆维吾尔自治区 新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准。
|
|
3
|
定点医药机构违反医保基金使用管理制度等行为
|
【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月中华人民共和国国务院令第735号）
第三十九条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：
（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；
（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；
（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；
（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；
（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；
（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。
|
（一）未满十四周岁的未成年人实施违法行为的。
（二）精神病人、智力残疾人在不能辨认或者控制自己行为时实施违法行为的。
（三）违法事实不清，证据不足的。
（四）违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的。
（五）当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定的，从其规定。
（六）违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。
前期规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或继续状态的，从行为终了之日起计算。
（七）初次违法且危害后果轻微并及时改正，未影响资料、数据和信息的真实、准确、完整的可以不予处罚。
（八）法律、法规、规章规定其他依法不予处罚的情形。
|
新疆维吾尔自治区 新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准。
|
|
4
|
参保人员实施违法行为和骗保
|
【法律】《中华人民共和国社会保险法》（2018年12月修改）
第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
2.【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月中华人民共和国国务院令第735号）
第四十一条：个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：
（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；
（二）重复享受医疗保障待遇；
（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
|
（一）未满十四周岁的未成年人实施违法行为的。
（二）精神病人、智力残疾人在不能辨认或者控制自己行为时实施违法行为的。
（三）违法事实不清，证据不足的。
（四）违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的。
（五）当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定的，从其规定。
（六）违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。
前款规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或继续状态的，从行为终了之日起计算。
（七）法律、法规、规章规定其他依法不予处罚的情形。
|
新疆维吾尔自治区 新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准。
|
|
5
|
采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助资金行为
|
【行政法规】《社会救助暂行办法》（2014年5月国务院令第649号，根据2019年3月国务院令第709号修订）
第六十八条：采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取社会救助资金、物资或者服务的，由有关部门决定停止社会救助，责令退回非法获取的救助资金、物资，可以处非法获取的救助款额或者物资价值1倍以上3倍以下的罚款；构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚。
|
（一）未满十四周岁的未成年人实施违法行为的。
（二）精神病人、智力残疾人在不能辨认或者控制自己行为时实施违法行为的。
（三）违法事实不清，证据不足的。
（四）违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的。
（五）当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定的，从其规定。
（六）违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。
前款规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或继续状态的，从行为终了之日起计算。
（七）法律、法规、规章规定其他依法不予处罚的情形。
|
新疆维吾尔自治区 新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准。
|
|
6
|
个人违法使用医疗保障基金造成基金损失行为
|
【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月中华人民共和国国务院令第735号）
第四十一条：个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：
（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；
（二）重复享受医疗保障待遇；
（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
|
（一）未满十四周岁的未成年人实施违法行为的。
（二）精神病人、智力残疾人在不能辨认或者控制自己行为时实施违法行为的。
（三）违法事实不清，证据不足的。
（四）违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的。
（五）当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定的，从其规定。
（六）违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。
前款规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或继续状态的，从行为终了之日起计算。
（七）初次违法且造成医疗保障基金损失1000元以下并及时改正的可以不予处罚。
（八）法律、法规、规章规定其他依法不予处罚的情形。
|
新疆维吾尔自治区 新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准。
|
|
7
|
用人单位不办理医疗保险和生育保险登记，责令限期改正逾期不改正行为
|
【法律】《中华人民共和国社会保险法》（2018年12月修改）
第八十四条：用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。
|
（一）未满十四周岁的未成年人实施违法行为的。
（二）精神病人、智力残疾人在不能辨认或者控制自己行为时实施违法行为的。
（三）违法事实不清，证据不足的。
（四）违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的。
（五）当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定的，从其规定。
（六）违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。
前款规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或继续状态的，从行为终了之日起计算。
（七）首次被发现且违法情节轻微；自行纠正或者在限期内改正；未造成危害后果，可以不予处罚。
（八）法律、法规、规章规定其他依法不予处罚的情形。
|
新疆维吾尔自治区 新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准。
|
|
8
|
参加药品采购投标的投标人违法竞标行为
|
【法律】《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》（2019年12月通过）
第一百零三条：违反本法规定，参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞价，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门责令改正，没收违法所得；中标的，中标无效，处中标项目金额千分之五以上千分之十以下的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额百分之五以上百分之十以下的罚款；情节严重的，取消其二年至五年内参加药品采购投标的资格并予以公告。
|
（一）未满十四周岁的未成年人实施违法行为的。
（二）精神病人、智力残疾人在不能辨认或者控制自己行为时实施违法行为的。
（三）违法事实不清，证据不足的。
（四）违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的。
（五）当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定的，从其规定。
（六）违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。
前款规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或继续状态的，从行为终了之日起计算。
（七）初次违法且危害后果轻微并及时改正，未造成社会影响的可以不予处罚。
(八)法律、法规、规章规定其他依法不予处罚的情形。
|
新疆维吾尔自治区 新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准。
|
