公共场所卫生监督检查信息卡
被监督单位（个人）：
注册地址：
地址：
行政区划代码：□□□□□□
被监督单位统一社会信用代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
被监督单位经济类型代码：□□
一、基本情况
法定代表人（负责人）：身份证件名称：
证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
是否在学校内：是□否□
二、监督类别（可多选）
宾馆□旅店□招待所□车马店□公共浴室□理发店□美容店□影剧院□
录像厅（室）□游艺厅（室）□舞厅□音乐厅□体育场（馆）□游泳场（馆）□
公园□展览馆□博物馆□美术馆□图书馆□商场（店）□书店□候诊室□
候车（机、船）室□公共交通工具□
三、监督检查形式
日常监督□专项监督□
四、监督检查内容
1.持有效卫生许可证：是□否□未检查□合理缺项□
2.按规定建立卫生管理制度（档案）、设立卫生管理部门或人员：是□否□未检查□
3.从业人员取得有效健康合格证明：是□否□未检查□
4.组织从业人员进行卫生知识培训：是□否□未检查□
5.设置醒目的禁止吸烟警语和标志：是□否□未检查□
6.按规定对空气、微小气候、水质、采光、照明、噪声、顾客用品用具进行卫生检测：
是□否□未检查□
7.按规定公示卫生许可证、卫生信誉度等级和卫生检测报告：是□否□未检查□
8.按规定建立完整的集中空调通风系统卫生档案：是□否□未检查□合理缺项□
9.按规定对集中空调通风系统进行卫生检测或卫生学评价是□否□未检查□合理缺项□
10.按规定对集中空调通风系统进行清洗消毒：是□否□未检查□合理缺项□
11.按规定处理公共用品用具：是□否□未检查□
12.具备基本卫生条件：是□否□未检查□
13.配备/正常使用防病媒生物或废弃物存放设施设备：是□否□未检查□
14.索取公共卫生用品检验合格证明和其他相关资料：是□否□未检查□
15.新建、改建、扩建项目办理预防性卫生审查手续：是□否□未检查□合理缺项□
16.按规定处置危害健康事故：是□否□未检查□合理缺项□
五、监督抽检
1.现场快速检测□
监测样品数□□□□合格样品数□□□□
2.实验室检测□
空气、微小气候（湿度、温度、风速）：监测样品数□□□□合格样品数□□□□
水质：监测样品数□□□□合格样品数□□□□
采光、照明：监测样品数□□□□合格样品数□□□□
噪音：监测样品数□□□□合格样品数□□□□
顾客用品用具：监测样品数□□□□合格样品数□□□□
集中空调通风系统：监测样品数□□□□合格样品数□□□□
六、营业状况
1．正常□2．关闭□
七、制作卫生监督意见书责令整改：有□无□
八、检查日期：□□□□年□□月□□日抽检日期：□□□□年□□月□□日
九、监督员：、
报告单位：报告单位负责人：
报告人：报告日期：
生活饮用水卫生监督检查信息卡
被监督单位（个人）：
注册地址：
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行政区划代码：□□□□□□
被监督单位统一社会信用代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
被监督单位经济类型代码：□□
一、基本情况
法定代表人（负责人）：身份证件名称：
证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
是否在学校内：是□否□
二、监督检查形式
日常检查□专项检查□
三、监督类别
1．集中式供水：（1）公共供水：城市□乡镇□（2）自建设施供水□（3）分质供水□
2．二次供水：（1）居民住宅□（2）单位□
四、监督检查内容
1.持有效卫生许可证是□否□未检查□合理缺项□
2.持有效体检合格证明是□否□未检查□
3.供管水人员经卫生知识培训是□否□未检查□
4．集中式饮用水水源卫生防护符合卫生要求是□否□未检查□
5．供水水质消毒符合要求是□否□未检查□
6．开展水质自检是□否□未检查□
7．使用的涉水产品持有效卫生许可批件是□否□未检查□
8．二次供水设施防护及周围环境符合要求是□否□未检查□
9．二次供水储水设备定期清洗消毒是□否□未检查□
五、监督抽检
1.现场快速检测□抽检件数□□□□合格件数□□□□
2.实验室检测□抽检件数□□□□合格件数□□□□
六、营业状态
1．正常□2．关闭□
七、制作卫生监督意见书责令整改：有□无□
八、检查日期：□□□□年□□月□□日抽检日期：□□□□年□□月□□日
九、监督员：、
报告单位：报告单位负责人：
报告人：报告日期：
涉及饮用水卫生安全产品监督检查信息卡
被监督单位（个人）：
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地址：
行政区划代码：□□□□□□
被监督单位统一社会信用代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
被监督单位经济类型代码：□□
一、基本情况
法定代表人（负责人）：身份证件名称：
证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
二、监督类别
1．生产企业□2.在华责任单位□3.销售单位□
三、监督检查形式
日常监督□专项监督□
四、监督检查内容（可大类合理缺项）
（一）生产企业
1．持有效卫生许可批件是□否□未检查□
2．持有效体检合格证是□否□未检查□合理缺项□
3．从业人员经卫生知识培训是□否□未检查□
4．开展产品检测是□否□未检查□
5．涉水产品标签和说明书符合要求是□否□未检查□
6.产品配方和生产工艺符合要求是□否□未检查□
（二）在华责任单位
1．持有效卫生许可批件是□否□未检查□
2．涉水产品标签和说明书符合要求是□否□未检查□
（三）销售单位
1．涉水产品批件索证情况是□否□未检查□
2．持有效卫生许可批件是□否□未检查□
3．涉水产品标签和说明书符合要求是□否□未检查□
五、监督抽检（可多选）
1．输配水设备：管材/管件□蓄水容器□无负压供水设备□饮水机□密封/止水材料□
2．防护材料：环氧树脂涂料□聚酯涂料（含醇酸树脂）□丙烯酸树脂涂料□聚氨酯涂料□
3．水处理材料□
4．化学处理剂：絮凝剂/助凝剂□阻垢剂□消毒剂□
5．水质处理器：以市政自来水为水源的水质处理器□以地下水或地表水为水源的水质处
理设备（每小时净水流量≤25m3/h）□饮用水消毒设备□
6．与饮用水接触的新材料和新化学物质□
抽检件数□□□合格件数□□□
六、营业状态
1．正常□2．关闭□
七、制作卫生监督意见书责令整改：有□无□
八、检查日期：□□□□年□□月□□日抽检日期：□□□□年□□月□□日
九、监督员：、
报告单位：报告单位负责人：
报告人：报告日期：
消毒产品监督检查信息卡
被监督单位（个人）：
注册地址：
地址：
行政区划代码：□□□□□□
被监督单位统一社会信用代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
被监督单位经济类型代码：□□
一、基本情况
法定代表人（负责人）：身份证件名称：
证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
二、监督类别
1．生产企业□2．在华责任单位□3．经营单位□4．使用单位□
三、监督检查形式
1．日常监督□2．专项监督□
四、监督检查内容
（一）生产企业
1．按规定取得卫生许可证是□否□未检查□
2．生产条件符合要求是□否□未检查□
3．生产过程符合要求是□否□未检查□
4．原材料卫生质量符合要求是□否□未检查□
5．成品仓储条件符合要求是□否□未检查□
6．物料仓储条件符合要求是□否□未检查□
7．从业人员培训合格上岗是□否□未检查□
8．产品种类与企业生产许可证或者在华责任单位工商营业执照营业范围一致
是□否□未检查□
9．产品标签（铭牌）、说明书符合要求抽查数□□符合要求数□□未检查□
10．第一类产品卫生安全评价报告及备案情况抽查数□□报告数□□未检
查□合理缺项□
11．第二类产品卫生安全评价报告及备案情况抽查数□□报告数□□未检查□
合理缺项□
12.新消毒产品卫生许可文件抽查数□□取得批件数□□未检查□
合理缺项□
（二）在华责任单位
1．有工商营业执照是□否□未检查□
2．第一类产品卫生安全评价报告及备案情况抽查数□□报告数□□未检
查□合理缺项□
3．第二类产品卫生安全评价报告及备案情况抽查数□□报告数□□未检查□
合理缺项□
4.新消毒产品卫生许可文件抽查数□□取得批件数□□未检查□
5．产品标签（铭牌）、说明书符合要求抽查数□□符合要求数□□未检查□
（三）经营、使用单位
1．消毒产品进货检查验收制度是□否□未检查□
2．索证情况抽查产品数□□索证合格数□□未检查□
3．消毒产品标签（铭牌）、说明书符合要求抽查数□□符合要求数□□未检查□
（四）消毒产品卫生质量情况抽查数□□符合要求数□□未检查□
（五）、监督抽检（可多选）：
1．消毒剂：第一类□第二类□粉剂□片剂□颗粒剂□液体□喷雾剂□凝胶□
其他□
2．消毒器械：第一类□第二类□压力蒸汽灭菌器□环氧乙烷灭菌器□戊二醛灭菌柜□等离子体消毒器□等离子体灭菌器□臭氧消毒柜□电热消毒柜□静电空气消毒机□紫外线杀菌灯□紫外线消毒器□甲醛消毒器□酸性氧化电位水生成器□次氯酸钠发生器□二氧化氯发生器□臭氧发生器、臭氧水发生器□生物指示物□化学指示物□带有灭菌标识的灭菌物品包装物□其他□
3．卫生用品：第二类□第三类□卫生巾/护垫/尿布等排泄物卫生用品□
湿巾/卫生湿巾□抗（抑）菌制剂□纸巾（纸）□卫生棉/化妆棉□其他□
抽检件数□□□□合格件数□□□□
六、营业状态
1．正常□2．暂停□3．关闭□
七、制作卫生监督意见书责令整改：有□无□
八、检查日期：□□□□年□□月□□日抽检日期：□□□□年□□月□□日
九、监督员：、
报告单位：报告单位负责人：
报告人：报告日期：
传染病防治监督检查信息卡
被监督单位（个人）：
注册地址：
地址：
行政区划代码：□□□□□□
被监督单位统一社会信用代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
被监督单位经济类型代码：□□
一、基本情况
法定代表人（负责人）：身份证件名称：
证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
二、监督类别
1．疾病预防控制机构：国家级□省级□市级□县级□
2．医疗机构：医院□妇幼保健院、妇幼保健计划生育服务中心□社区卫生服务机构□
卫生院□疗养院□门诊部□诊所（学校医务室）□村卫生室（所）□急救中心（站）□临床检验中心□专科疾病防治机构□护理院（站）□医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心、血液透析中心、安宁疗护中心□其他□
机构级别：三级□二级□一级□未定级□
3．采供血机构：血液中心□中心血站□中心血库□脐带血造血干细胞库□单采血
浆站□其他□
4．其他□
三、监督检查形式
1．日常监督□2．专项监督□
四、监督检查内容（每一大项可合理缺项）
（一）预防接种工作
1．经卫生计生行政部门指定是□否□未检查□
2．工作人员经预防接种专业培训和考核合格是□否□未检查□
3．疫苗接收、购进、分发、供应、使用登记和报告记录是□否□未检查□
4．公示第一类疫苗的品种和接种方法是□否□未检查□合理缺项□
5．接种前告知（询问）受种者或监护人有关情况是□否□未检查□
6．购进、接收疫苗时索要疫苗储存、运输的温度监测记录是□否□未检查□
（二）传染病疫情报告
1．建立传染病疫情报告制度是□否□未检查□
2．开展疫情报告管理自查是□否□未检查□
3．传染病疫情登记、报告卡填写符合要求是□否□未检查□
4．未瞒报、缓报和谎报传染病疫情是□否□未检查□
（三）传染病疫情控制
1．建立预检、分诊制度是□否□未检查□
2．按规定为传染病病人、疑似病人提供诊疗是□否□未检查□合理缺项□
3．设置传染病病人或疑似病人隔离控制场所、设备设施并有使用记录是□否□未检查□合理缺项□
4．消毒处理传染病病原体污染的场所、物品、污水和医疗废物是□否□未检查□
5．依法履行传染病监测职责（疾控机构）是□否□未检查□
6．发现传染病疫情时，采取传染病控制措施（疾控机构）是□否□未检查□
（四）消毒隔离制度执行情况
1．建立消毒隔离组织、制度是□否□未检查□
2．开展消毒与灭菌效果监测是□否□未检查□
3．消毒隔离知识培训是□否□未检查□
4．消毒产品进货检查验收、使用和管理是□否□未检查□
5．医疗器械一人一用一消毒或灭菌是□否□未检查□合理缺项□
（五）医疗废物处置
1．医疗废物分类收集是□否□未检查□
2．医疗废物交接运送、暂存及处置登记完整是□否□未检查□
3．使用专用包装物及容器是□否□未检查□
4．建立医疗废物暂时贮存设施并符合要求是□否□未检查□
5．未在院内丢弃或在非贮存地点堆放医疗废物是□否□未检查□
6．医疗废物交由有资质的机构集中处置/按照有关要求自行处置是□否□未检查□
（六）病原微生物实验室生物安全管理
1．一、二级实验室备案证明是□否□未检查□合理缺项□
2．三、四级实验室开展高致病性或疑似高致病性病原微生物实验活动审批文件是□否□未检查□合理缺项□
3．从业人员定期培训并考核是□否□未检查□
4．建立实验档案是□否□未检查□
5．实验活动结束将菌（毒）种或样本就地销毁或者送交保藏机构保藏是□否□未检查□
6．实验室工作人员出现该实验室从事的病原微生物相关实验活动有关的感染临床症状或
者体征，以及实验室发生高致病性病原微生物泄漏时，依照规定报告并采取控制措施
是□否□未检查□合理缺项□
五、监督抽检（可多选）
环境空气□抽检件数□□合格件数□□
物体表面□抽检件数□□合格件数□□
医护人员手□抽检件数□□合格件数□□
医疗器材□抽检件数□□合格件数□□
防护用品□抽检件数□□合格件数□□
消毒剂□抽检件数□□合格件数□□
消毒器械□抽检件数□□合格件数□□
污水□抽检件数□□合格件数□□
六、营业状况
1．正常□2．关闭□
七、制作卫生监督意见书责令整改：有□无□
八、检查日期：□□□□年□□月□□日抽检日期：□□□□年□□月□□日
九、监督员：、
报告单位：报告单位负责人：
报告人：报告日期：
放射诊疗监督检查信息卡
被监督单位（个人）：
注册地址：
地址：
行政区划代码：□□□□□□
被监督单位统一社会信用代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
被监督单位经济类型代码：□□
一、基本情况
法定代表人（负责人）：身份证件名称：
证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
二、监督类别（可多选）
1．X射线影像诊断□2．介入放射学□3．核医学□4．放射治疗□
三、监督检查形式
日常监督□专项监督□
四、监督检查内容
1．放射诊疗许可符合有关规定是□否□未检查□
2．放射诊疗建设项目符合有关规定是□否□未检查□合理缺项
3．放射诊疗场所及其防护措施符合有关规定是□否□未检查□合理缺项
4．放射诊疗设备及配套设施符合有关规定是□否□未检查□合理缺项
5．放射工作人员管理符合有关规定是□否□未检查□合理缺项
6．开展放射诊疗的人员条件符合有关规定是□否□未检查□合理缺项
7．对患者、受检者及其他非放射工作人员的保护符合有关规定
是□否□未检查□合理缺项
8．放射事件预防处置符合有关规定是□否□未检查□合理缺项
9．职业病人管理符合有关规定是□否□未检查□合理缺项
10．档案管理与体系建设符合有关规定是□否□未检查□合理缺项
11．核医学诊疗过程符合有关规定是□否□未检查□合理缺项
12．放射性同位素管理符合有关规定是□否□未检查□合理缺项
13．放射治疗过程符合有关规定是□否□未检查□合理缺项
14．管理制度符合有关规定是□否□未检查□合理缺项
五、营业状态
1．正常□2．关闭□
六、制作卫生监督意见书责令整改：有□无□
七、检查日期：□□□□年□□月□□日
八、监督员：、
报告单位：报告单位负责人：
报告人：报告日期：
医疗监督检查信息卡
被监督单位（个人）：
注册地址：
地址：
行政区划代码：□□□□□□
被监督单位统一社会信用代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
被监督单位经济类型代码：□□
一、基本情况
法定代表人（负责人）：身份证件名称：
证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
二、单位类别
医院□妇幼保健院、妇幼保健计划生育服务中心□社区卫生服务机构□卫生院□疗养
院□
门诊部□诊所（学校医务室）□村卫生室（所）□急救中心（站）□临床检验中心□
专科疾病防治机构□护理院（站）□医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心、
血液透析中心、安宁疗护中心□其他□
三、监督检查形式
日常监督□专项监督□
四、监督检查内容
1.医疗机构资质管理
（1）执业许可证管理符合要求是□否□未检查□
（2）人员资格管理（未使用非卫生技术人员）符合要求是□否□未检查□
（3）医疗机构诊疗活动管理符合要求是□否□未检查□
（4）健康体检管理符合要求是□否□未检查□合理缺项□
2.医务人员管理
（1）医师管理符合要求是□否□未检查□合理缺项□
（2）外国医师管理符合要求是□否□未检查□合理缺项□
（3）香港、澳门特别行政区医师管理符合要求是□否□未检查□合理缺项□
（4）台湾医师管理符合要求是□否□未检查□合理缺项□
（5）乡村医生管理符合要求是□否□未检查□合理缺项□
（6）护士管理符合要求是□否□未检查□合理缺项□
（7）医技人员管理符合要求是□否□未检查□合理缺项□
3.药品和医疗器械管理
（1）麻醉药品和精神药品管理符合要求是□否□未检查□合理缺项□
（2）抗菌药物管理符合要求是□否□未检查□合理缺项□
（3）医疗器械管理符合要求是□否□未检查□
4.医疗技术管理
（1）禁止临床应用技术管理符合要求是□否□未检查□合理缺项□
（2）限制临床应用技术管理符合要求是□否□未检查□合理缺项□
（3）医疗美容管理符合要求是□否□未检查□合理缺项□
（4）临床基因扩增管理符合要求是□否□未检查□合理缺项□
（5）干细胞临床研究管理符合要求是□否□未检查□合理缺项□
（6）临床研究管理符合要求是□否□未检查□合理缺项□
5.医疗文书管理
（1）处方管理符合要求是□否□未检查□
（2）病历管理符合要求是□否□未检查□
（3）医学证明文件管理符合要求是□否□未检查□
6.质量管理
（1）医疗质量管理符合要求是□否□未检查□
（2）医疗事故管理符合要求是□否□未检查□
（3）院前急救管理符合要求是□否□未检查□合理缺项□
7.精神卫生法管理符合要求是□否□未检查□合理缺项□
8.中医机构管理符合要求是□否□未检查□合理缺项□
五、经营状况
1．正常□2．关闭□
六、制作卫生监督意见书责令整改：有□无□
七、检查日期：□□□□年□□月□□日
八、监督员：、
报告单位：报告单位负责人：
报告人：报告日期：
托幼机构监督检查表
被监督单位：
地址：
一、基本情况
组织机构代码证号：电话：
法定代表人（负责人）：
身份证证件号码：
教师总数：人幼儿人数：人
二、监督检查内容
㈠卫生管理:
1.根据办园规模
设立卫生室或者保健室：是□否□未检查□
2.收托150名儿童至少设1名专职卫生保健人员。收托150名以下儿童的，应当配备专职或者兼职卫生保健人员。是□否□未检查□
卫生保健人员：
3.卫生保健人员是否接受过卫生知识培训和急救技能培训，并取得相应的合格证书。是□否□未检查□
4.托卫生保健人员是否定期接受当地妇幼保健机构组织的卫生保健专业知识培训。是□否□未检查□
5.有突发公共卫生事件应急预案：是□否□未检查□
6.教室、寝室通风和教学环境、学习生活用品用具定期消毒制度，并有记录。
是□否□未检查□
㈡传染病防控：
7.建立传染病疫情报告制度：是□否□未检查□
8.专人负责疫情报告：报告人是□否□未检查□
9.有晨检、午检记录：是□否□未检查□
10.有因病缺勤病因追查与登记记录：是□否□未检查□
11.儿童入托、入学查验预防接种证：是□否□未检查□
12.患传染病学生返校复课是否索要医院机构证明。是□否□未检查□
13.未瞒报、缓报和谎报传染病疫情：是□否□未检查□
㈢生活饮用水卫生：
14.有生活饮用水卫生管理制度：是□否□未检查□
15.有专（兼）职供水人员且持有有效“健康合格证”:是□否□未检查□
16.定期清洗、消毒供水设施,并有记录:是□否□未检查□
17.供水设施设有安全防护措施:是□否□未检查□
被监督单位陪同人：
监督员：、监督日期：
报告人：报告日期：
