霍城县医疗保障局行政执法事项清单


单位：霍城县医疗保障局时间：2025年4月2日
序号	实施主体	事项名称	事项类型	法律法规规章依据	备注
1	霍城县医疗保障局	对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的处罚	行政处罚	【法律】《中华人民共和国行政处罚法》（1996年3月17日第八届全国人民代表大会第四次会议通过，2021年1月22日第十三届全国人民代表大会常务委员会第二十五次会议修订）第五章、第六章、第七章。【法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月15日发布，自2021年5月1日起施行）第四十条：定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：(一)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；(二)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；(三)虚构医药服务项目；(四)其他骗取医疗保障基金支出的行为。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。
2	霍城县医疗保障局	对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险待遇的处罚	行政处罚	【法律】《中华人民共和国行政处罚法》（1996年3月17日第八届全国人民代表大会第四次会议通过，2021年1月22日第十三届全国人民代表大会常务委员会第二十五次会议修订）第五章、第六章、第七章。【法律】《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议于2010年10月28日通过，2018年12月29日第十三届全国人民代表大会常务委员会第七次会议修正）第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。【法律】《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》(2019年12月28日第十三届全国人民代表大会常务委员会第十五次会议通过) 第一百零四条：基本医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给予行政处罚。【法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月15日公布，2021年5月1日施行）第四十一条：个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：(一)将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；(二)重复享受医疗保障待遇；(三)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。　　个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
3	霍城县医疗保障局	对用人单位不办理医疗保险和生育保险登记、未按规定变更登记或注销登记以及伪造、变造登记证明的处罚	行政处罚	【法律】《中华人民共和国行政处罚法》（1996年3月17日第八届全国人民代表大会第四次会议通过，2021年1月22日第十三届全国人民代表大会常务委员会第二十五次会议修订）第五章、第六章、第七章。【法律】《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议于2010年10月28日通过，2018年12月29日第十三届全国人民代表大会常务委员会第七次会议修正）第八十四条：用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。【规章】《社会保险费征缴暂行条例》（1999年1月22日发布，2019年3月24日第一次修订）第二十三条：缴费单位未按照规定办理社会保险登记、变更登记或者注销登记，或者未按照规定申报应缴纳的社会保险费数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。
4	霍城县医疗保障局	对采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助资金的处罚	行政处罚	【法律】《中华人民共和国行政处罚法》（1996年3月17日第八届全国人民代表大会第四次会议通过，2021年1月22日第十三届全国人民代表大会常务委员会第二十五次会议修订）第五章、第六章、第七章。【法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月15日公布，2021年5月1日施行）第四十条：定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：(一)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；(二)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；(三)虚构医药服务项目；(四)其他骗取医疗保障基金支出的行为。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。第四十二条：医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员收受贿赂或者取得其他非法收入的，没收违法所得，对有关责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。【法规】《社会救助暂行办法》（2014年2月21日公布,2019年3月2日修订）第六十八条：采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取社会救助资金、物资或者服务的，由有关部门决定停止社会救助，责令退回非法获取的救助资金、物资，可以处非法获取的救助款额或者物资价值1倍以上3倍以下的罚款。
5	霍城县医疗保障局	对可能被转移、隐匿或者灭失的医疗保险基金相关资料进行封存	行政强制措施	【法律】《中华人民共和国行政强制法》（2011年6月30日第十一届全国人民代表大会常务委员会第二十一次会议通过，自2012年1月1日起施行）第三十四条、第三十五条、第三十六条、第三十七条、第三十八条。【法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月15日公布，2021年5月1日施行）第二十七条：医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：（一）进入现场检查；（二）询问有关人员；（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；（七）法律、法规规定的其他措施。
6	霍城县医疗保障局	医疗保险稽核	行政检查	【法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月15日公布，2021年5月1日施行）第十一条：医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。【规章】《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（2020年12月24日发布，2021年2月1日起施行）第三十条：经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医疗费用。对定点医疗机构进行定期和不定期稽查审核。按协议约定及时足额向定点医疗机构拨付医保费用，原则上应当在定点医疗机构申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。【规章】《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（2020年12月24日发布）第二十九条：经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医保药品费用。对定点零售药店进行定期和不定期稽查审核，按医保协议约定及时足额向定点零售药店拨付医保费用，原则上应当在定点零售药店申报后30个工作日内拨付符合规定。【规章】《社会保险稽核办法》（2003年2月9日通过，2003年4月1日起施行）第二条：本办法所称稽核是指社会保险经办机构依法对社会保险费缴纳情况和社会保险待遇领取情况进行的核查。第三条：县级以上社会保险经办机构负责社会保险稽核工作。第五条：社会保险经办机构及社会保险稽核人员开展稽核工作，行使下列职权：（一）要求被稽核单位提供用人情况、工资收入情况、财务报表、统计报表、缴费数据和相关账册、会计凭证等与缴纳社会保险费有关的情况和资料；（二）可以记录、录音、录像、照相和复制与缴纳社会保险费有关的资料，对被稽核对象的参保情况和缴纳社会保险费等方面的情况进行调查、询问；（三）要求被稽核对象提供与稽核事项有关的资料。第十二条：社会保险经办机构应当对参保个人领取社会保险待遇情况进行核查，发现社会保险待遇领取人丧失待遇领取资格后本人或他人继续领取待遇或以其他形式骗取社会保险待遇的，社会保险经办机构应当立即停止待遇的支付并责令退还。
7	霍城县医疗保障局	对纳入医疗保障范围的价格违法违规行为的监督检查	行政检查	【法律】《中华人民共和国价格法》（1997年12月29日第八届全国人民代表大会常务委员会第二十九次会议通过）第三十三条：县级以上各级人民政府价格主管部门，依法对价格活动进行监督检查，并依照本法的规定对价格违法行为实施行政处罚。第三十四条：政府价格主管部门进行价格监督检查时，可以行使下列职权：（一）询问当事人或者有关人员，并要求其提供证明材料和与价格违法行为有关的其他资料；（二）查询、复制与价格违法行为有关的账簿、单据、凭证、文件及其他资料，核对与价格违法行为有关的银行资料；（三）检查与价格违法行为有关的财物，必要时可以责令当事人暂停相关营业；（四）在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，可以依法先行登记保存，当事人或者有关人员不得转移、隐匿或者销毁。第三十五条：经营者接受政府价格主管部门的监督检查时，应当如实提供价格监督检查所必需的账簿、单据、凭证、文件以及其他资料。【规章】《价格违法行为行政处罚规定》（1999年8月1日发布，2010年12月4日第三次修订) 第二条：县级以上各级人民政府价格主管部门依法对价格活动进行监督检查，并决定对价格违法行为的行政处罚。
8	霍城县医疗保障局	对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况进行监督检查	行政检查	【法律】《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议于2010年10月28日通过，2018年12月29日第十三届全国人民代表大会常务委员会第七次会议修正）第七十七条：县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。社会保险行政部门实施监督检查时,被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料,不得拒绝检查或者谎报、瞒报。【法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月15日公布，2021年5月1日施行）第二十条：医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。第二十一条：医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。第二十二条：医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。
9	霍城县医疗保障局	对举报欺诈骗取医疗保障基金行为的奖励	行政奖励	【法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月15日公布，2021年5月1日施行）第三十五条：任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。对查证属实的举报，按照国家有关规定给予举报人奖励。【规范性文件】《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（医保发〔2018〕22号）第二条：公民、法人或其他社会组织（以下简称举报人）对医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，应予奖励的，适用本办法。第三条：统筹地区医疗保障部门负责涉及本统筹地区医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。【规范性文件】《关于印发《新疆维吾尔自治区违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》的通知》(新医保发〔2023〕4号) 第二条自然人（以下称举报人）向医疗保障行政部门反映涉嫌违法违规使用基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金行为并提供相关线索，经查证属实应予奖励的，适用本办法。医疗保障行政部门委托医疗保障经办机构等组织开展举报处理工作的，参照本办法执行。违法违规使用居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、优抚对象医疗保险、离休人员统筹医疗费等医疗保障资金的举报奖励，参照本办法执行。
填表人：闫彬联系方式：0999-7856962