为了进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻医疗费用负担，2022年10月31日，自治州人民政府办公厅印发了《关于印发伊犁州直职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知》（伊州政办发〔2022〕46号），通过改革职工个人账户，建立门诊共济保障机制，提高职工门诊保障水平。

一、出台背景

为进一步健全职工医保门诊共济保障制度，更好提高职工医保参保人员门诊保障水平，2020年，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）明确规定：“逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”。2021年4月，国务院办公厅出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），要求完善门诊保障机制和改进个人账户同步推进、逐步转换，增强门诊共济保障功能。2021年12月21日，自治区人民政府办公厅印发了《关于印发新疆维吾尔自治区职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（新政办发〔2021〕115号），通过改革职工个人账户，建立门诊共济保障机制，提高职工门诊保障水平。

二、建立和实施职工门诊共济保障的意义

一是保障模式发生了变化。推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。减轻群众特别是减轻老年人门诊医疗费用的负担。

二是提高了基金使用效率。通过减少个人账户划入，集中部分基金用于将普通门诊费用纳入统筹基金报销，增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率。

三是优化了基层医疗服务资源配置。医保基金保障扩大到门诊费用，延伸到基层医疗机构，进一步提升基层医疗服务的管理效率与规范性。

三、职工门诊共济保障的对象

参加州直职工医保的职工（含退休、退职人员）以及灵活就业人员。

四、改革职工医保个人账户的政策安排

一是改革计入办法。职工医保单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再计入个人账户。单位职工参保个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。符合条件的退休人员个人账户由统筹基金按2022年自治区基本养老金平均水平的2%划入；首次划入额度暂定80元/月，待2022年自治区基本养老金平均水平数据发布后进行调整并补划差额。

二是实现家庭共济。允许家庭成员相互共济使用个人账户。可用于支付职工医保参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；参保人员本人参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险的费用，参保人员配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险的费用。

三是规范个人账户管理。个人账户资金可以结转使用或继承，职工医保关系转移时个人账户结余资金随同转移，不具备转移条件的可一次性支付给本人。个人账户资金不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保障范围的支出。同时严厉打击各类欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。

五、建立职工门诊共济保障的主要措施

一是建立普通门诊统筹。逐步将门诊多发病、常见病纳入医保统筹基金报销，这些费用原来基本是靠个人账户解决的，但体弱多病的参保职工特别是老年人个人账户始终是不够用的，通过门诊共济保障，逐步提高门诊报销水平。

二是加强慢特病的门诊保障。将高血压、糖尿病、恶性肿瘤放化疗、肾透析等部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障,对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，参照住院待遇进行管理。参保人员已办理门诊慢特病的，优先按门诊慢特病政策予以保障，超出门诊慢特病限额发生的门诊医疗费用，按普通门诊保障政策予以保障。

三是加强特殊药品门诊保障。职工医保参保人员经诊断需要门诊使用特殊药品且符合药品限定疾病范围的，按照特殊药品“三定”“双通道”管理，对患者用药全过程监督，执行特殊药品报销政策。

四是增加日间手术的门诊保障。将定点医疗机构开展的日间手术纳入门诊共济保障支付范围，参保人员在定点医疗机构接受日间手术治疗的，统筹基金支付执行普通门诊起付线和住院支付比例。

六、职工门诊共济保障内容

（一）普通门诊费用保障（以下简称“普通门诊保障”）。主要保障职工医保参保人员在定点医疗机构进行疾病诊断、疾病治疗所发生的政策范围内的检查、治疗、购药等费用。

（二）门诊慢性病、特殊疾病（以下简称“门诊慢特病”）费用保障。主要保障实行门诊慢特病管理的职工医保参保人员在定点医药机构治疗、购药发生的政策范围内的检查、治疗、购药等费用。

（三）门诊特殊药品费用保障（以下简称“特殊药品费用保障”）。主要保障职工医保参保人员使用基本医保目录内的特殊药品进行药物治疗，实行“定患者、定医疗机构、定医师”管理，在定点医疗机构门诊或定点零售药店购药发生的药品费用。

（四）门诊日间手术费用保障（以下简称“日间手术”）。主要保障职工医保参保人员在定点医疗机构通过日间手术进行治疗的政策范围内的检查、治疗、购药等费用。

七、职工门诊共济保障待遇

一是普通门诊支付比例。普通门诊保障在一、二、三级医疗机构的统筹基金支付比例分别为75%、65%、55%，退休人员支付比例分别再提高5个百分点。

二是普通门诊支付限额。普通门诊年度统筹基金最高支付限额3000元，单次最高支付限额为同级医疗机构首次住院起付线标准。即：一级、二级、三级医疗机构普通门诊单次最高支付限额分别为200元、450元、500元。

三是普通门诊起付标准。普通门诊统筹基金单次起付标准为同级医疗机构首次住院起付线的10%。即：一级、二级、三级医疗机构普通门诊首次起付线分别为20元、45元、50元。从第二次起降低至首次住院起付线的5%。即：第二次及以后在一级、二级、三级医疗机构起付线分别为10元、22.5元、25元。

四是职工医保统筹基金年度支付限额。职工医保统筹基金年度支付限额由6.5万元调整至10万元。门诊慢特病限额、门诊特殊药品保障限额、日间手术限额共用职工医保统筹基金年度支付限额。超出职工医保统筹基金年度支付限额的，纳入职工大额医疗费用补助。政策范围内个人自付的费用纳入职工大病保险。

八、职工门诊共济保障的经办管理

一是推进门诊费用跨省异地就医直接结算。退休异地定居、长期驻外工作的参保人员进行异地就医备案后，在统筹地区外的异地定点医疗机构门诊就医发生的医疗费用实行联网结算、报销。就医时未能联网结算的，凭其医疗保障凭证、医疗费用发票等材料到参保地医保经办机构办理结算。参保人员急诊、抢救医疗费用报销不受定点医药机构管理、异地就医备案等限制。

二是支持外配处方定点零售药店购药。参保人员在定点医疗机构门诊所需用药无法满足时，可持处方在定点零售药店配药。普通门诊外配处方在定点零售药店购药的，支付比例按二级医疗机构普通门诊的报销比例执行。

三是个人账户资金家庭成员共济。职工医保参保人员的个人账户资金（包括历年结余资金）由参保人员按规定使用，可以实行家庭成员共济。实行家庭成员共济的，由参保人员本人通过线上或线下渠道向医保经办机构办理增加人员，并签署个人账户家庭成员共济承诺书、资金使用授权书。